2025-02-07

Complicațiile stomacului operat: riscuri, prevenție și soluții

Autor: Dr. Alexandru Petraru, Medic specialist gastroenterolog

Când vorbim despre complicațiile stomacului operat, ne referim la manifestările clinice precoce sau tardive ce pot apărea după intervențiile chirurgicale gastrice. Aceste intervenții sunt utilizate cel mai frecvent pentru tratamentului cancerului gastric, al bolii de reflux gastro-esofagian care nu răspunde la tratamentul medicamentos, pentru cura chirurgicală a herniilor hiatale și pentru a determina scăderea în greutate a pacienților (intervențiile bariatrice).

Intervențiile chirurgicale pentru tratamentul ulcerului gastric sunt întâlnite mult mai rar în prezent, datorită utilizării pe scară largă a tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni și a asocierii tratamentului cu antibiotice în cazul decelării infecției cu Helicobacter pylori, una dintre cele mai frecvente cauze ale apariției ulcerelor gastrice.

Alte indicații posibile includ rezecția unor formațiuni tumorale care nu pot fi îndepărtate endoscopic, cum este cazul anumitor formațiuni polipoide sau al sindromului Zollinger-Ellison, unde este necesară identificarea și rezecția tumorilor secretante de gastrină. De asemenea, intervenția chirurgicală poate fi necesară în anumite cazuri de gastropareză sau obstrucție a evacuării gastrice, atunci când tratamentul endoscopic intervențional nu este fezabil, precum și în volvulusul gastric sau în tratamentul traumatismelor gastrice.

Care sunt indicațiile și principalele tipuri de intervenții chirurgicale gastrice?

1. Pentru cancerul gastric

În tratamentul chirurgical al cancerului gastric, după stadializarea imagistică adecvată și stabilirea protocolului chimioterapic, radioterapic sau imunoterapic, se poate realiza gastrectomia subtotală, totală sau totală extinsă. În cazul gastrectomiei totale extinse, nu este îndepărtat doar stomacul, ci și o parte din organele și țesuturile învecinate. Intervenția include excizia ganglionilor limfatici, urmată de reconstrucția continuității tubului digestiv prin anastomoză gastro-duodenală (Billroth I) sau gastro-jejunală cu ocolirea duodenului (Billroth II), în cazul gastrectomiei subtotale și anastomoză eso-jejunală (anastomoză Braun sau reconstrucție Roux-en-Y), metodă utilizată frecvent în gastrectomiile totale.

2. Pentru obținerea scăderii în greutate (intervenții bariatrice)

În ceea ce privește operațiile bariatrice, trebuie ținut cont de faptul că acestea sunt indicate doar în anumite situații. Ele trebuie rezervate pacienților cu obezitate severă (Clasa III), cu indice de masă corporală (IMC) > 40 kg/m² sau celor cu IMC între 35-40 kg/m² care au cel puțin o comorbiditate legată de obezitate. De asemenea, pot fi indicate pacienților cu IMC între 30-35 kg/m² și afectare metabolică semnificativă, care nu pot scădea în greutate printr-o dietă echilibrată sau tratament medicamentos.

Intervențiile bariatrice pot fi restrictive, malabsorbtive sau mixte.

a. Intervențiile restrictive vizează reducerea dimensiunii stomacului și, implicit, limitarea cantității de alimente ingerate. Exemple includ: gastrectomia longitudinală („Gastric sleeve”), bandarea gastrică cu inel ajustabil („Adjustable gastric banding”) și gastroplastia verticală cu bandaj (inel) rigid („Vertical Banded Gastroplasty”), ultima fiind rar utilizată în prezent.

b. Intervenția malabsorbtivă de tipuldiversiei bilio-pancreatice clasice („Bilio-pancreatic Diversion”) nu mai este utilizată în prezent din cauza riscului crescut de reacții adverse. Acest lucru se datora rezecției extinse a stomacului, cu pierderea sfincterului piloric și scoaterii din circuit a unei porțiuni semnificative a intestinului subțire, ceea ce determina o golire rapidă a conținutului gastric în intestinul subțire și o absorbție deficitară a nutrienților.

c. Intervențiile bariatrice mixte combină metodele anterior menționate. Acestea sunt: diversia bilio-pancreatică cu switch duodenal („Bilio-Pancreatic Diversion / Duodenal Switch”) și metoda de by-pass gastric Roux-en-Y.

By-pass-ul gastric Roux-en-Y este denumit astfel deoarece constă în împărțirea tubului digestiv superior în două brațe care se unesc formând litera „Y”. Astfel, stomacul este divizat în două părți, iar partea sa superioară este separată pentru a forma un stomac mai mic („pouch”), care este unit cu o parte din jejun (segmentul mediu al intestinului subțire).

Stomacul restant, împreună cu duodenul și prima porțiune a jejunului (ce alcătuiesc intestinul subțire proximal), se conectează la jejunul distal, permițând secrețiilor bilio-pancreatice evacuate în duoden să fie direcționate către intestinul subțire, asigurând o digestie adecvată în ciuda modificării traseului alimentelor în tubul digestiv.

Brațul aferent (bilio-pancreatic) este alcătuit din duoden și jejunul proximal, iar cel eferent (brațul alimentar sau „Roux”) din „pouch-ul” gastric și o parte din jejun.

În cazul BPD/DS, metoda malabsorbtivă descrisă mai sus este îmbunătățită prin practicarea unei gastrectomii longitudinale mai puțin ample, cu păstrarea sfincterului piloric (similară cu tehnica utilizată în gastrectomia longitudinală) și conectarea stomacului restant la o porțiune distală a intestinului subțire, ocolind o parte semnificativă a acestuia pentru a reduce absorbția caloriilor și nutrienților. Intestinul restant (duodenul și o porțiune semnificativă a jejunului) este unit la capătul segmentului obținut (la nivelul ileonului distal) pentru păstrarea secrețiilor bilio-pancreatice, similar metodei Roux-en-Y, dar cu ocolirea unei porțiuni mai mari a intestinului subțire. Această metodă este asociată cu o scădere în greutate mai rapidă, dar și cu mai multe riscuri față de by-pass-ul Roux-en-Y.

3. Intervențiile chirurgicale pentru tratamentul ulcerului gastric

Cum am menționat anterior, acestea sunt rar folosite în ziua de astăzi, optându-se în general pentru tratament medical. Când sunt totuși necesare, se poate practica vagotomia tronculară (rezecția întregului trunchi al porțiunii digestive a nervului vag, determinând reducerea secrețiilor gastrice) în combinație cu piloroplastia (lărgirea sfincterului piloric pentru îmbunătățirea golirii gastrice), vagotomia selectivă (rezecția ramurilor gastrice ale nervului vag) sau înalt selectivă (rezecția ramurilor care inervează porțiunea stomacului responsabilă de secreția acidă). Ca alternativă, pot fi utilizate rezecțiile gastrice subtotale (Billroth I și II), sutura vasului sau a defectului parietal, dacă tratamentul endoscopic eșuează, în caz de hemoragie digestivă sau perforație.

4. Tratamentul Bolii de reflux gastro-esofagian și a herniilor hiatale

Cura chirurgicală este indicată în boala de reflux cu simptomatologie persistentă sub tratament medicamentos în doza cea mai mare, în anumite tipuri de hernii hiatale (în care o porțiune din stomac “alunecă” în torace) sau în cazurile în care se produc complicații precum anemie, stricturi, aspirație pulmonară recurentă, esofagită recurentă sau sindrom Barret.

Intervenția chirurgicală este alcătuită din două etape: într-o primă etapă se reintroduce stomacul în abdomen, cu sutura deschiderii diafragmatice, iar apoi se efectuează fundoplicatura stomacului. Această ultimă etapă constă în înfășurarea porțiunii superioare a stomacului în jurul esofagului, cu producerea unui efect de ’’valvă’’, prevenind refluxul gastro-esofagian. Înfășurarea poate fi de mai multe grade, în funcție de intenstitatea simptomatologiei pacientului și indicația intervenției.

Astfel, Fundoplicatura Nissen (360°) este de preferat în cazul bolii de reflux gastro-esofagian severe, cu hernii hiatale de dimensiuni mari, dar trebuie ținut cont că se poate asocia cu un risc mai mare de disfagie (dificultate în înghițire) postoperator. 
Metoda Tourpet (270°) sau Watson (270°, mai rar folosită), oferă un control satisfăcător al refluxului (mai puțin eficient totuși față de metoda anterioară), dar cu reducerea semnificativă a risculului de disfagie postoperator, iar Fundoplicatura Dor (180 – 200°) este de preferat în formele ușoare de boală de reflux gastro-esofagian sau pentru prevenția refluxului după miotomiile Heller (metodă utilizată în tratamentul acalaziei).

Care sunt complicațiile care pot apărea după intervențiile gastrice?

Imediate

1. Hemoragia post-operatorie

Poate apărea fie de la nivelul vaselor de sânge, fie de la nivelul liniei de sutură. Se poate încerca oprirea sângerării prin efectuarea endoscopiei digestive superioare (hemostază endoscopică), iar dacă această metodă nu funcționează, pacienții necesită reintervenție chirurgicală în regim de urgență.

2. Infecții

Infecțiile pot fi localizate la nivelul plăgii chirurgicale, intraabdominal (sub formă de abces), sau, în cazul prezenței unei scurgeri la nivelul liniei de sutură, se pot manifesta sub formă de peritonită.

3. Tromboza venoasă

Intervențiile chirurgicale cresc riscul de formare a trombilor (cheaguri de sânge) în vase. Acest lucru poate fi prevenit prin mobilizarea precoce a pacienților și anticoagularea profilactică în primele zile postoperator.

4. Ileus post-operator

Uneori, tranzitul intestinal poate fi încetinit sau chiar oprit după intervenții chirurgicale abdominale, fără a exista un obstacol mecanic. Se manifestă prin distensie abdominală și absența tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze. Pentru prevenție se încurajeaza mobilizarea precoce a pacienților, evitarea administrării opiodelor și utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive.

În cazul apariției ileusului, pacientul este pus pe repaus alimentar, se pot administra prokinetice (medicamente care stimulează motilitatea intestinală) la indicația medicului și se poate efectua decompresia gastro-intestinală prin montarea unei sonde nazogastrice. Rareori este necesară reintervenția chirugicală dacă simptomele nu se remit.

Tardive

1. Gastrita de refluxul biliar

Este întâlnită după intervenții chirurgicale gastrice ce modifică anatomia stomacului sau a căilor biliare. Apare în gastro-jejuno-anastomoze (Bilroth II), după gastrectomiile totale și piloroplastii, prin pierderea sfincterului piloric și permiterea bilei secretate în intestinul subțire să pătrundă în stomacul operat.

În cazul vagotomiei, gastrita de reflux biliar este întâlnită din cauza pierderii motilității gastrice și a mecanismelor fiziologice de golire a stomacului. Se manifestă prin durere la nivelul abdomenului superior, greață, vărsături bilioase (amare, “verzui”) care nu ameliorează durerea și senzație de “arsură” retrosternală. Poate fi tratată medicamentos, necesitând reintervenție doar în cazurile severe.

2. Ulcerul post-operator

Ulcerul post-operator apare de obicei în apropierea sau la nivelul anastomozei dintre stomacul restant și intestin. Poate apărea fie precoce, în câteva săptămâni sau luni de la intervenția chirurgicală, din cauza tensiunii produse de firele de sutură sau a fluxului sangvin deficitar, fie la mai multe luni sau chiar ani distanță, din cauza expunerii prelungite la secrețiile gastrice cu pH acid, refluxului biliar sau infecției cu Helicobacter pylori.

Apariția ulcerului post-operator a scăzut semnificativ în ultimii ani, odată cu creșterea utilizării tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni și cu identificarea precoce și tratarea infecțiilor cu Helicobacter pylori.

Procedurile chirurgicale asociate mai frecvent cu apariția ulcerului post-operator sunt: By-pass-ul gastric Roux-en-Y (când apar la nivelul gastro-jejuno-anastomoziei), gastrectomiile parțiale (deseori din cauza expunerii repetate la refluxul biliar) și gastrectomia longitudinală (prin secreția acidă crescută sau tensiunea la nivelul liniei de sutură).
3. Litiaza biliară

Pierderea rapidă în greutate după intervențiile bariatrice reprezintă un factor de risc major pentru formarea calculilor de colesterol. Dintre pacienții care efectuează intervenții chirurgicale bariatrice, până la 40% dezvoltă calculi biliari și aproximativ 8-15% devin simptomatici, având indicație de colecistectomie. Unii autori recomandă colecistectomie profilactică odată cu efectuarea acestor intervenții, deși datele din literatură sunt contradictorii la momentul actual.

Ca frecvență, by-pass-ul gastric Roux-en-Y este cel mai frecvent implicat în apariția litiazei biliare (30 – 52% în primele 6 – 24 de luni), fiind asociat cu o scădere rapidă în greutate. Este urmat de diversia bilio-pancreatică cu duodenal switch (30 – 40%), gastrectomia longitudinală (25 – 30% în primele 12 – 18 luni), respectiv gastroplastia cu inel reglabil (6 – 8%) cu cea mai mică frecvență de formare a calculilor biliari.

Mecanismul prin care se formează calculii este unul complex. Astfel, scăderea rapidă în greutate accelerează metabolismul lipidic, determinând creșterea cantității de colesterol din bilă, care poate precipita în sărurile biliare, formând calculi de colesterol. Alterarea absorbției nutrienților și perturbările nivelurilor serice obișnuite ale anumitor hormoni pot contribui suplimentar la acest proces.

Ecografia abdominală periodică nu este recomandată la pacienții care au efectuat intervenții bariatrice. În schimb, aceasta poate fi luată în considerare la cei care prezintă durere la nivelul abdomenului superior, greață, vărsături sau icter (îngălbenirea tegumentelor și a mucoaselor).

Administrarea de medicamente care reduc eliminarea colesterolului în bilă, stimulează fluxul biliar și protejează celulele hepatice, poate fi luată în considerare atât pentru prevenția formării calculilor de colesterol, cât și pentru dizolvarea acestora. Dacă tratamentul și regimul alimentar nu sunt eficiente și pacienții devin simptomatici, poate fi luată în calcul colecistectomia.

4. Fistule gastrice

Fistulele gastrice apar în cazul unei vindecări incorecte la nivelul suturii, prin formarea unei conexiuni anormale între tubul digestiv și altă structură anatomică. Acestea pot apărea în urma gastrectomiilor (parțiale sau totale), rezecției formațiunilor tumorale gastrice (adenoame sau tumori stromale), chirurgiei post-traumatice sau a gastro-jejunostomiilor.

Pot determina un sindrom inflamator manifestat prin: febră, frison, creșterea pulsului, durere locală, malnutriție și deshidratare.

Fistula gastro-jejuno-colică este o complicație rară care apare în gastro-entero-anastomozele simple și se manifestă prin diaree cu alimente nedigerate, vărsături și scădere ponderală rapidă.
Mai pot apărea fistule gastro-gastrice între punga chirurgicală gastrică și stomacul exclus, în cazul operațiilor bariatrice.

Fistulele cutanate determină drenajul vizibil al conținutului gastric prin deschiderea de la nivelul peretelui abdominal.

Fistulele cutanate determină drenajul vizibil al conținutului gastric prin deschiderea de la nivelul peretelui abdominal.

5. Sindromul de ansă aferentă

Sindromul ansei aferente apare după intervenții chirurgicale ce modifică anatomia tubului digestiv superior și care implică anastomoza stomacului sau a esofagului până la nivelul jejunului (a doua porțiune a intestinului subțire).

Se întâlnește în gastrectomiile subtotale de tip Billroth II (gastro-jejuno-anastomoze), procedurile Whipple (duodeno-pancreatectomie cefalică) sau gastro-jejuno-anastomoza Roux-en-Y.

Ansa aferentă este reprezentată de restul de intestin subțire conectat la căile biliare care aduce secrețiile biliare, pancreatice și intestinale către anastomoză (gastro-jejunostomie în procedurile Billroth II / Whipple și jejuno-jejunostomie în Roux-en-Y). Ansa eferentă (alimentară) primește și transferă alimentele și lichidele ingerate.

Sindromul ansei aferente este definit de o obstrucție distală care provoacă distensia ansei aferente secundara acumulării de bilă, lichid pancreatic și secreții proximale ale intestinului subțire. Mecanismele prin care poate să apară sunt: herniile interne, stricturi anastomotice, obstrucția ansei eferente sau formarea de aderențe locale.

Debutul simptomelor poate fi la mai mulți ani de la intervenția chirurgicală și se manifestă prin durere la nivelul etajului abdominal superior, vărsături biliare abundente care calmează durerea. Tratamentul poate fi endoscopic, prin plasarea unui stent la nivelul intestinului subțire, sau chirurgical, prin modificarea anastomozei.

6. Sindromul Dumping

Sindromul Dumping apare la aproximativ 20 – 50% dintre pacienții care au efectuat intervenții chirurgicale de reducere a dimensiunilor stomacului și se datorează golirii rapide a conținutului gastric în intestin.

Poate fi întâlnit în: gastrectomiile totale sau parțiale (14 – 20%, mai frecvent în gastrectomiile cu anastomoză gastro-jejunală – Billroth II, decât în cele cu anastomoză gastro-duodenală – Billroth I), by-pass gastric Roux-en-Y (12 – 40%), esofagectomii (50%), vagotomii tronculare și piloroplastii.

Poate fi întâlnit și în gastrectomiile longitudinale (gastric sleeve) dar mai rar, datorită prezervării sfincterului piloric. Manifestările clinice asociate acestui sindrom pot fi precoce sau tardive.

a. Sindromul Dumping precoce

Sindromul Dumping precoce apare la 10 – 30 de minute după masă, prin deplasarea rapidă a conținutului gastric în intestin, fără a fi digerat corespunzător. Acest fenomen determină distensia semnificativă a jejunului (a doua porțiune a intestinului subțire), un influx rapid de fluide din fluxul sanguin în lumenul intestinului prin efect osmotic, ceea ce duce la scăderea volemiei, reducerea perfuziei periferice și apariția manifestărilor vasomotorii.

Se manifestă prin crampe și distensie abdominale, greață, vărsături, diaree, roșeață urmată de paloare tegumentară și hipotensiune ortostatică. Simptomele apar frecvent după consumul de alimente cu conținut hiperton (grăsimi, dulciuri, lichide).

b. Sindrom Dumping tardiv

Sindromul Dumping tardiv apare la 1–3 ore după masă, fiind determinat de evacuarea rapidă a conținutului gastric bogat în glucide, ceea ce conduce la o absorbție rapidă a glucozei din zahăr și un răspuns insulinic exagerat, cu hipoglicemie post-prandială tardivă.

Clinic, se manifestă prin: senzație de slăbiciune, transpirații, tremurături, palpitații, dificultate în concentrare, senzație imperioasă de foame la 1 – 3 ore după mese și uneori pierderea conștienței (sincope).

Tratamentul principal constă în adoptarea unui regim adecvat. Pacientul trebuie să consume alimente fără glucide cu eliberarea rapidă (zahăr), uscate, având mese frecvente, reduse cantitativ. În cazul episoadelor de hipoglicemie, acești pacienți necesită în mod paradoxal un aport rapid de glucide. De asemenea, se pot ingera suplimente care cresc vâscozitatea alimentelor.

În cazul în care simptomele persistă, pot fi folosite tratamente care încetinesc absorbția carbohidraților, ceea ce determină ca nivelul maxim al glicemiei să coincidă cu secreția crescută de insulină, prevenind hipoglicemiile. O alternativă este reprezentată de analogi hormonali care inhibă secreția de insulină și reduc peristaltica gastrică, încetinind evacuarea stomacului.

7. Malabsorbție și maldigestie

Digestia și absorbția corespunzătoare necesită efectul mecanic de prelucrare corespunzătoare a alimentelor la nivelul stomacului, amestecarea acestora cu sucul gastric bogat în acid clorhidric (HCl) și eliberarea treptată a conținutului gastric în intestinul subțire. Pepsina este o enzimă gastrică ce contribuie într-o măsură mai mică la digestia proteică, iar factorul intrinesc Castle, secretat de celulele parietale de la nivelul fundului stomacului are un rol esențial în absorbția vitaminei B12. De asemenea, rolul bactericid și cel în absorbția fierului (prin conversia Fe3+ in Fe2+) nu poate fi neglijat.

a. Evacuarea rapidă a conținutului gastric insuficient prelucrat în intestinul subțire și ulterior în colon, duce la un contact insuficient cu secrețiile intestinale, biliare și pancreatice, determinând malabsorbția lipidelor, a vitaminelor liposolubile sau proteinelor. Pacienții prezintă frecvent diaree, steatoree (scaun deschis la culoare, bogat în grăsimi) și deshidratare (prin scăderea absorbției de apă și secreție crescută de apă și electroliți în colon). Aceste complicații pot fi întâlnite în gastrectomiile totale sau parțiale (mai frecvent gastro-jejuno-anastomozele Billroth II), By-pass gastric Roux-en-Y, diversia bilio-pancreatică cu duodenal switch și mai rar, în gastrectomia longitudinală.

b. Prin amestecarea insuficientă a conținutului gastric cu acidul clorhidic (hipoclorhidie), flora bacteriană poate prolifera, ceea ce determină o suprapopulare bacteriană la nivelul intestinului subțire, a ansei aferente sau a bontului gastric. Totodată, poate determina creșterea nitrozării aminelor, ceea ce crește riscul de cancer de bont gastric. Alte complicații ale hipoclorhidiei includ: malabsorbția de vitamină B12 (prin scăderea sau lipsa secreției de factor intrinsec Castle), reducerea absorbției fierului, malabsorbția de calciu, zinc, vitamina D și magneziu, întâlnite mai ales în by-pass-ul gastric.

c. Absorbția anumitor medicamente este afectata de chirurgia gastrică, îndeosebi în intervenția de by-pass gastric prin reducerea suprafeței gastrice, ocolirea duodenului si jejunului proximal (prima porțiune a intestinului subțire), accelerarea motilității intestinale și modificarea pH-ului. Astfel de medicamente sunt cele care necesită un mediu acid pentru absorbție (Inhibitori de pompă de proton – Omeprazol / Esomeprazol / Pantoprazol, antifungice – Ketoconazol, suplimente orale cu conținut de fier, carbonat de calciu și anumite antivirale – Atazanavir), vitamine și medicamente liposolubile (vitaminele A, D, E, K, Ciclosporina, Tacrolimus), medicamente cu absorbție în intestinul subțire proximal (Furosemid, Digoxină, Fenitoină), medicamente cu eliberare prelungită (Anumite antidepresive – Venlafaxină, analgezice cu durată prelungită de eliberare – Oxicodonă), antidiabetice orale (Metformin, Sulfoniluree  Glipizide), antiinflamatoare non-steroidiene (Ibuprofen, Naproxen), anumite antibiotice (Ciprofloxacină, Tetraciclină, Azitromicină), contraceptive orale (ce conțin estrogen și progesteron) și antidepresive (Benzodiazepine – Lorazepam, Inhibitori ai recaptării serotoninei – Sertralină). Soluția este reprezentată de administrarea medicamentelor alternative (exemplu: Acetaminofen în loc de Ibuprofen) sau sub formă lichidă sau intravenoasă. În cazul în care nu există alternative, nivelurile serice ale medicamentelor trebuie atent monitorizate.

8. Gastropareza

a. Evacuarea gastrică întârziată poate fi întâlnită după vagotomiile tronculare prin lezarea nervului vag, cu reducerea motilității gastrice și scăderea secreției acide gastrice.

b. În piloroplastii, b>gastrectomii subtotale sau by-pass gastric Roux-en-Y, pot fi întâlnite evacuarea întârziată prin modificarea anatomiei gastrice și pierderea controlului sistemului nervos autonom asupra sfincterului piloric.

c. Sistemul nervos al tubului digestiv include celule de tip pacemaker (celulele interstițiale ale lui Cajal), care controlează peristaltica stomacului. Când acestea sunt lezate în timpul intervențiilor chirurgicale se pot pierde undele de propulsie care au rolul de a evacua conținutul gastric în intestinul subțire.

d. Secreția hormonilor gastrointestinali precum gastrina, motilina sau grelina poate fi perturbată de modificările anatomiei gastrice, prin urmare, nivelul redus al acestor hormoni încetinesc evacuarea stomacului.

e. Inflamația postoperatorie asociată cu edem local poate să apară la scurt timp după intervenții datorită traumei locale. De regulă, afectează doar temporar motilitatea gastrică.

Pot fi utilizate medicamente prokinetice pentru stimularea motilității, antiemetice pentru reducerea senzației de greață, iar pacientul trebuie să adopte o dietă săracă în grăsimi și fibre, cu mese frecvente și reduse cantitativ. Dacă după aceste modificări nu se constată o îmbunătățire, pot fi administrate tratamente endoscopic (injectarea de toxină botulinică în sfincterul piloric) sau poate fi necesară reintervenția chirurgicală.

Alte complicații apărute în intervențiile chirurgicale gastrice

1. Stenoze (stricturi) la nivelul anastomozelor

Reprezintă îngustări apărute la nivelul gurii de anastomoză care unește cele două segmente restante. Ele apar prin depunerea de țesut fibros, ischemie sau vindecare vicioasă la nivelul anastomozei și se manifestă prin greață, vărsături, dificultate în înghițire și scădere ponderală.

Tratamentul constă în dilatarea endoscopică cu balon, prin introducerea unui balon pe canalul de lucru al endoscopului și umflarea acestuia pentru a lărgi porțiunea îngustată. O altă opțiune este utilizarea de bujii, prin introducerea progresivă a bujiilor de diferite dimensiuni pentru a lărgi treptat zona îngustată. Se poate folosi și o bujie care se atașează la capătul endoscopului. Dacă zona este accesibilă, se poate monta un stent endoscopic expandabil. În cazul în care metodele menționate nu pot fi utilizate sau nu au succes, poate fi necesară reintervenția chirurgicală. Aceasta presupune îndepărtarea segmentului îngustat sau efectuarea unui nou montaj, cu ocolirea acestuia.

2. Cancer recurent sau metaplazie intestinală

Numărul mare de pacienți cu cancer gastric remanent după gastrectomie pentru neoplasme gastrice este în creștere din cauza numărului tot mai mare de pacienți care efectuează gastrectomie parțială pentru păstrarea funcționalității stomacului.

În ceea ce privește neoplaziile nou apărute la nivelul anastomozelor, studiile arată că recidiva apare preferențial la nivelul anastomozelor, unele demonstrând o prevalență de 2,6 %. Frecvența acestora este mai crescută în cazul anastomozelor gastro-jejunale (Billroth II) și în cazul rezecțiilor de ulcer gastric.

Pacienții acuză dureri abdominale, lipsa poftei de mâncare, dificultate la înghițire, scădere în greutate sau vărsături. Deși nu există încă un consens, se recomandă efectuarea screeningului endoscopic la 2 – 3 ani după gastrectomie, pentru depistarea formelor precoce.

Dacă pacienții sunt operabili la momentul diagnosticului, tratamentul este chirurgical și constă într-o gastrectomie totală cu esofago-jejuno-anastomoză. Aceasta poate fi însoțită de tratament oncologic, atât preoperator, cât și postoperator.

3. Complicații ale bandării gastrice cu bandaj ajustabil

De regulă, complicațiile sunt legate de probleme mecanice ale benzii, cum ar fi alunecarea și ruperea acesteia, dar și de complicații ale balonului sau tubului. Alte complicații tardive și mai grave includ eroziunea benzii, obstrucția acută, ischemia și megaesofagul.

Alunecarea benzii apare atunci când un perete sau o parte a stomacului alunecă prin orificiul benzii, rezultând o “pungă gastrică” mai mare decât cea normală, superioară benzii. Pacienții descriu adesea simptome de vărsături imediate sau întârziate după masă, o senzație de plenitudine ameliorată doar de vărsături și, ocazional, durere sau iritație în abdomenul superior.

În cazurile severe, excesul de perete gastric herniat prin orificiul benzii poate duce la dilatarea și ischemia severă a peretelui stomacului deasupra benzii, comportându-se ca o hernie ștrangulată. Acești pacienți au durere severă, creșterea semnificativă a pulsului, tranzit intestinal absent și sindrom inflamator, manifestându-se clinic prin febră, frison și biologic prin creșterea globulelor albe (leucocitelor) și a markerilor inflamatori. Tratamentul constă în reintervenția chirurgicală.

Eroziunea benzii este rareori o urgență chirurgicală. Debutul simptomelor este frecvent insidios, vag si nespecific. Pacienții pot descrie dureri abdominale superioare sau la nivelul spatelui, pierderea restricției alimentare, melenă (scaune închise la culoare, de consistență moale, ca păcura), reflux sau infecția „spontană” a portului benzii subcutanate. Anumite inele pot fi îndepărtate endoscopic prin tăierea tubului și extragerea benzii. Uneori, este necesară reintervenția chirurgicală laparoscopică pentru îndepărtarea inelului.

În concluzie, complicațiile apărute după intervențiile chirurgicale gastrice trebuie atent monitorizate de gastroenterolog și chirurg. Odată cu apariția simptomelor digestive precum greață, vărsături, senzație de sațietate precoce, balonare, lipsa tranzitului intestinal, dureri abdominale, prezența scaunelor cu sânge sau închise la culoare, asociate cu febră sau frison, pacientul trebuie să consulte medicul specialist în vederea stabilirii conduitei optime. Anumite complicații pot fi soluționate prin tratament medical sau endoscopic, uneori fiind necesară reintervenția chirurgicală pentru corectarea acestora.

Vă invităm să discutați cu specialiștii noștri în oricare dintre centrele medicale DigestMed Aviației sau DigestMed Militari. De asemenea, aveți posibilitatea să vă programați vizita fie utilizând platforma online, fie apelând la numărul 021 9306.

Bibliografie

1. Magyar CTJ, Rai A, Aigner KR, et al. Current standards of surgical management of gastric cancer: an appraisal. Langenbecks Arch Surg. 2023 Feb 6;408(1):78. doi: 10.1007/s00423-023-02789-5. PMID: 36745231.
2. Mocan L. Surgical Management of Gastric Cancer: A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Jun 9;10(12):2557. doi: 10.3390/jcm10122557. PMID: 34207898; PMCID: PMC8227314.
3. Surgical Management of Invasive Gastric Cancer – UpToDate.
4. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis. 2020 Feb;16(2):175-247. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31917200.
5. Mitchell BG, Collier SA, Gupta N. Roux-en-Y Gastric Bypass. [Updated 2024 Nov 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553157/
6. Conner J, Nottingham JM. Biliopancreatic Diversion With Duodenal Switch. [Updated 2022 Sep 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563193/
7. Surgical Management of Peptic Ulcer Disease – UpToDate.
8. Davis TA, Gyawali CP.  Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management.  J Neurogastroenterol Motil 2024;30:17  28.  a href=”https://doi.org/10.5056/jnm23145″ target=”_blank” rel=”noopener”><https://doi.org/10.5056/jnm23145
9. Lee Y, Tahir U, Tessier L, Yang K, Hassan T, Dang J, Kroh M, Hong D. Long-term outcomes following Dor, Toupet, and Nissen fundoplication: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2023 Jul;37(7):5052-5064. doi: 10.1007/s00464-023-10151-5. Epub 2023 Jun 12. PMID: 37308760.
10. Basso L, Gallo G, Biacchi D, Carati MV, Cavallaro G, Esposito L, Giuliani A, Izzo L, Izzo P, Lamazza A, Polistena A, Tarallo M, Micarelli A, Fiori E. Role of New Anatomy, Biliopancreatic Reflux, and Helicobacter Pylori Status in Postgastrectomy Stump Cancer. J Clin Med. 2022 Mar 9;11(6):1498. doi: 10.3390/jcm11061498. PMID: 35329824; PMCID: PMC8952228
11. Haal, S., Guman, M.S.S., Bruin, S. et al. Risk Factors for Symptomatic Gallstone Disease and Gallstone Formation After Bariatric Surgery. OBES SURG/i> 32, 1270–1278 (2022). https://doi.org/10.1007/s11695-022-05947-8
12. Amorim-Cruz F, Santos-Sousa H, Ribeiro M, Nogueiro J, Pereira A, Resende F, Costa-Pinho A, Preto J, Lima-da-Costa E, Sousa-Pinto B; C. R. I.-O. group. Risk and Prophylactic Management of Gallstone Disease in Bariatric Surgery: a Systematic Review and A Bayesian meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2023 Feb;27(2):433-448. doi: 10.1007/s11605-022-05567-8. Epub 2023 Jan 10. PMID: 36627465; PMCID: PMC9974690.
13. Adolfo Leyva-Alvizo, Gabriela Arredondo-Saldaña, Valeria Leal-Isla-Flores, John Romanelli, Ranjan Sudan, Karen E. Gibbs, Anthony Petrick, Ian S. Soriano. Systematic review of management of gallbladder disease in patients undergoing minimally invasive bariatric surgery, Surgery for Obesity and Related Diseases. Volume 16, Issue 1, 2020, Pages 158-164, ISSN 1550-7289, https://doi.org/10.1016/j.soard.2019.10.016. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550728919310706)
14. Nogueiro J, Santos-Sousa H, Ribeiro M, Cruz F, Pereira A, Resende F, Costa-Pinho A, Preto J, Sousa-Pinto B, Lima-da-Costa E, Carneiro S. Incidence of symptomatic gallstones after bariatric surgery: the impact of expectant management. Langenbecks Arch Surg. 2023 Apr 24;408(1):160. doi: 10.1007/s00423-023-02904-6. PMID: 37093281; PMCID: PMC10124697.
15. Musella, M., Vitiello, A. (2020). Peptic Ulcer After Bariatric Surgery. In: Foschi, D., Navarra, G. (eds) Emergency Surgery in Obese Patients. Updates in Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-17305-0_19.
16. Lim R, Beekley A, Johnson DC, Davis KA. Early and late complications of bariatric operation. Trauma Surg Acute Care Open. 2018 Oct 9;3(1):e000219. doi: 10.1136/tsaco-2018-000219. PMID: 30402562; PMCID: PMC6203132.
17. Sobocki J, Jackowski M, Dziki A et al. Clinical guidelines for the management of gastrointestinal fistula– developed by experts of the Polish Surgical Society. Pol Przegl Chir. (2021);93(4):57-69. https://doi.org/10.5604/01.3001.0015.0499.
18. Grotewiel RK, Cindass R. Afferent Loop Syndrome. [Updated 2023 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546609/
19. Kawamoto Y, Ome Y, Kouda Y, Saga K, Park T, Kawamoto K. Pancreaticoduodenectomy following gastrectomy reconstructed with Billroth II or Roux-en-Y method: Case series and literature review. Int J Surg Case Rep. 2017;35:106-109.
20. Fayad L, Schweitzer M, Raad M, Simsek C, Oleas R, Dunlap MK, Shah T, Doshi J, El Asmar M, Oberbach A, Singh VK, Steele K, Magnussen T, Kalloo AN, Khashab MA, Kumbhari V. A Real-World, Insurance-Based Algorithm Using the Two-Fold Running Suture Technique for Transoral Outlet Reduction for Weight Regain and Dumping Syndrome After Roux-En-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2019 Jul;29(7):2225-2232.
21. D’hoedt A, Vanuytsel T. Dumping syndrome after bariatric surgery: prevalence, pathophysiology and role in weight reduction – a systematic review. Acta Gastroenterol Belg. 2023 Jul-Sep;86(3):417-427. doi: 10.51821/86.3.11476. PMID: 37814558.
22. Ahmad A, Kornrich DB, Krasner H, Eckardt S, Ahmad Z, Braslow A, Broggelwirth B. Prevalence of Dumping Syndrome After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Comparison with Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2019 May;29(5):1506-1513. doi: 10.1007/s11695-018-03699-y. PMID: 30635813.
23. Vavricka SR, Greuter T. Gastroparesis and Dumping Syndrome: Current Concepts and Management. J Clin Med. 2019 Jul 29;8(8):1127. doi: 10.3390/jcm8081127. PMID: 31362413; PMCID: PMC6723467.
24. Mercado A, Pham A, Wang Z, Huang W, Chan P, Ibrahim H, Gogineni H, Huang Y, Wang J. Effects of bariatric surgery on drug pharmacokinetics-Preclinical studies. Front Pharmacol. 2023 Apr 5;14:1133415. doi: 10.3389/fphar.2023.1133415. PMID: 37089960; PMCID: PMC10113450.
25. Lau, C., van Kesteren, C., Smeenk, R. et al. Impact of Bariatric Surgery in the Short and Long Term: A Need for Time-Dependent Dosing of Drugs. OBES SURG 33, 3266–3302 (2023). https://doi.org/10.1007/s11695-023-06770-5
26. Bardaro SJ, Guerron AD, Romanelli J, Soriano I, King K, Gibbs KE, Petrick A, Lo Menzo E, Rosenthal R, Kennedy C, Gershuni V, Daly S, Leyva-Alvizo A, Tran M, Stalin V, Kothari S, Sudan R. Gastroparesis: an evidence-based review for the bariatric and foregut surgeon. Surg Obes Relat Dis. 2023 May;19(5):403-420. doi: 10.1016/j.soard.2023.02.018. Epub 2023 Mar 4. PMID: 37080885
27. Sakamoto S, Wada I, Omichi K, Furuke S, Kitani Y, Takegami M, Nasu K, Inada K, Takahama Y, Takahashi M, Maeshiro T. Risk factors for remnant gastric cancer after distal gastrectomy for gastric cancer: a retrospective database review. J Gastrointest Oncol. 2023 Dec 31;14(6):2334-2345. doi: 10.21037/jgo-23-545. Epub 2023 Dec 27. PMID: 38196543; PMCID: PMC10772682.
28. Tsz Kin Mak, Bingsheng Guan, Juzheng Peng, Tsz Hong Chong, Cunchuan Wang, Shifang Huang, Jingge Yang, Prevalence and characteristics of gastric remnant cancer: A systematic review and meta-analysis, Asian Journal of Surgery, Volume 44, Issue 1, 2021,Pages 11-17, ISSN 1015-9584, https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2020.03.012. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1015958420300907).

Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioan Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea. Gastroenterologie și Hepatologie clinică -Ediție revizuită și completată. Editura Medicală, 2023.  ISBN: 978-973-39-0944-6.