2024-10-02

Chisturile Pancreatice: monitorizare, evaluare și opțiuni de tratament

Autor: dr. Alexandra Vlad, Medic specialist gastroenterolog

Chisturile pancreatice sunt formațiuni relativ rare, însă odată depistate, ele necesită o abordare atentă și specializată. În ultimii ani, datorită progreselor tehnologice în imagistică, aceste chisturi au fost identificate mai frecvent, ridicând întrebarea crucială dacă prezintă un risc malign sau nu. Determinarea tipului de chist și potențialul său de a se transforma malign este esențială pentru a stabili dacă este necesară monitorizarea regulată sau intervenția chirurgicală.

Chisturile pancreatice sunt modificări relativ rare ale pancreasului ce reprezintă 10% din formațiunile pancreatice cu risc de creștere și transformare malignă. Ele sunt însă mult mai ușor de depistat odată cu creșterea accesibilității la ecografie, examene de rezonanță magnetică sau computer tomograf.

Odată descoperite, aceste chisturi pancreatice trebuie foarte bine caracterizate pentru a se putea adresa problema principală: sunt aceste chisturi maligne sau benigne? Pe cât de simplă este întrebarea, pe atât de complex este răspunsul. Deși aceste chisturi pot fi foarte asemănătoare atât în imagistica simplă de tip ecografie, cât și în cea superioară de tip IRM sau CT, celulele care le alcătuiesc sunt de multiple feluri, iar evoluția lor este diferită. Pentru o înțelegere mai ușoară, aceste chisturi pot fi de mai multe tipuri:

– epitelial neoplazice (neoplasmul mucinos intrapapilar de toate felurile sau IPMN-ul): neoplasmul mucinos chistic, neoplasmul seros chistic, adenocarcinomul seros chistic, tumori neuroendocrine chistice, hamartomul chistic, teratomul chistic, chistadenomul de celulă acinara, carcinomul chistic de celulă acinara, neoplasmul solid pseudopapilar, chistul epidermoid accesoriu splenic, adenocarcinomul chistic ductal, pancreatoblastomul chistic sau neoplasmul epitelial chistic metastatic;
– epitelial non neoplazice: chistul limfoepitelial, chistul mucinos non neoplazic, chistul de retenție, chistul periampular duodenal, chistul endometrial sau chistul congenital;
– non epitelial neoplazice: limfangiomul sau sarcomul;
– non epitelial non neoplazice: chistul parazitic sau pseudochistul pancreatic, aici cuvântul neoplazic având rolul de a sublinia faptul că aceste chisturi pot crește și se pot transforma malign, dar nu reprezintă un diagnostic de cancer în sine la debut.

Rolul medicului gastroenterolog este să încadreze cu o siguranță cât mai mare formațiunea chistică depistată în una din cele 4 categorii menționate mai devreme. Asta presupune, desigur, recomandarea de analize de rutină, dar și a unor analize mai aparte precum markeri pancreatici și markeri tumorali, în speță CA19-9. Concomitent, se va efectua un exemen de imagistică superioară, fie de rezonanță magnetică cu secvență de colangiopancreatoRMN (o examinare amănunțită, noninvazivă, noniradiantă, special desemnată pentru a evalua pancreasul și căile biliare), fie dacă există o contraindicație pentru acest tip de examinare (de exemplu tije metalice, pacemaker) se poate înlocui cu imagine de computer tomograf cu substanță de contrast, având rezultate asemănătoare. În funcție de rezultatele examenelor menționate, medicul gastroenterolog poate sugera adiția de examen ecoendoscopic cu sau fără substanță de contrast sau cu efectuare de puncție aspirativă pe ac fin, pentru a obține importante caracterizări ale formațiunii chistice legate de morfologie (diametru, forma peretelui, existența de noduli în perete sau de fragmente tari în interiorul lichidului chistic, dilatarea căii principale de drenaj pancreatic) și informații legate de celularitate și compoziția lichidului (dacă situația impune și puncție aspirație).

Toate aceste elemente vor duce la un diagnostic clar al tipului de chist pancreatic care va dicta felul în care va fi abordat. Deoarece unele chisturi pancreatice pot avea celule maligne sau se pot transforma malign în timp, s-a concluzionat că, odată descoperite, aceste chisturi trebuie evaluate exhaustiv și unele vor primi și recomandare de tratament, nu doar monitorizare. Din păcate, nu există tratament medicamentos pentru chisturile pancreatice, singura abordare pentru a fi înlăturate fiind intervenția chirurgicală.

Cum decidem între tratament chirurgical sau urmărire și cum arată această urmărire?

Ne ghidăm după dimensiunea lui:
1. sub 1 cm: se va recomanda IRM (sau CT abdomen la cei care nu pot efectua IRM) la 2 ani x 4 controale succesive, cu posibilitatea de a crește intervalul dintre investigații dacă mărimea rămâne neschimbată sau de a micșora intervalul și de a adăuga ecoendoscopie cu puncție aspirativă la 6 luni dacă acesta a crescut cu peste 3 mm/an. Ulterior se reevaluează imagistic cu IRM la 1 an sau se revine la intervalul inițial de 2 ani dacă creșterea stagnează.
2. între 1 și 2 cm: se va recomanda IRM (sau CT abdomen la cei care nu pot efectua IRM) anual x 3 controale succesive, cu posibilitatea de a crește intervalul dacă mărimea rămâne neschimbată sau de a micșora intervalul și de a adauga ecoendoscopie cu puncție aspirativă la 6 luni dacă acesta a crescut cu peste 3 mm/an. Ulterior se va reevalua imagistic cu IRM la 1 an, iar dacă rămâne stabil, se va crește perioada la 2 ani x 4 controale succesive, cu posibilitatea de a crește și mai mult intervalul între evaluări, dacă mărimea rămâne stabilă.
3. între 2 și 3 cm: se va recomanda IRM (sau CT abdomen la cei care nu pot efectua IRM) sau ecoendoscopie la 6-12 luni pentru 3 ani, cu posibilitatea de a crește intervalul la 1 an dacă acesta rămâne stabil sau se face ecoendoscopie cu puncție aspirativă dacă se constată o creștere a dimensiunii.
4. peste 3 cm: se va recomanda IRM (sau CT abdomen și pelvis la cei care nu pot efectua IRM) la 6 luni, alternativ cu ecoendoscopie la 6 luni, pentru 3 ani, cu posibilitatea de a crește intervalul la 1 an între alternările de IRM și ecoendoscopie dacă rămâne stabil sau de a face ecoendoscopie cu puncție aspirativă dacă se constată o creștere a dimensiunii.

Ne ghidăm după tipul lui și semnalele de alarmă:
1. Dacă în urma anamnezei (istoric de pancreatită acută sau cronică), a multiplelor metode imagistice și ecoendoscopice se ajunge la diagnosticul de pseudochist pancreatic, se propune pacientului o variantă de drenaj cu aplicare ecoendoscopică. Odată rezolvat, nu se mai urmărește imagistic, doar clinic. Dacă există totuși suspiciune de malignitate, se va efectua ecoendoscopie cu puncție aspirativă pe ac fin.
2. Dacă în urma exemenului imagistic se decide că este un chist non neoplazic sau este un chistadenom seros, nu se mai urmărește imagistic, doar dacă pacientul devine simptomatic.
3. Dacă există icter obstructiv (ingalbenirea mucoaselor și a pielii) sau imagistic se observă și o formațiune solidă pancreatică, se va efectua ecoendoscopie cu puncție aspirativă.
4. Dacă nu observăm icter și nici imagistic nu ridică suspiciunea unei mase tumorale solide pancreatice, însă există alte semnale de alarmă imagistice (calibrul ductului principal pancreatic este mărit sau s-a schimbat și asociază modificări atrofice ale pancreasului, chistul are peste 3 cm) se va efectua ecoendoscopie cu puncție aspirativă.
5. Dacă nu observăm niciuna dintre aceste modificări, ne vom ghida după mărimea acestuia, așa cum am discutat mai sus.

Mai simplu spus, dacă există niște semnale clinice (icter), biologice (modificări importante de analize și de markeri tumorali) și mai ales imagistice de alarmă (modificări importante de duct principal pancreatic, apariția unei formațiuni solide în pancreas sau în peretele chistului), medicul gastroenterolog va recomanda suplimentarea cu o ecoendoscopie cu puncție aspirativă pentru a analiza la lamă natura lichidului chistic sau a nodulilor asociați.

Care sunt indicațiile pentru intervenția chirurgicală și în ce constă aceasta?

Nu există indicații ferme de recomandare pentru intervenția chirurgicală, aceasta fiind o decizie luată după ample teste și evaluări clinico-paraclinice, însă există câteva semnale clare care pot pleda pentru această variantă: pancreatită apărută prin obstrucția chistului, insuficiență pancreatică exocrină din cauza chistului (nu se mai secretă enzime de digestie în cantitatea normală ducând la maldigestie și malabsorbție), ductul principal este dilatat la peste 1 cm, ecoendoscopia cu puncție aspirativă depistează celule canceroase, noduli în peretele chistului, îngroșări de perete chistic, mucină în analiza lichidului, chistul este în legătură directă cu canalul principal de drenaj sau examenul histopatologic susține diagnosticul de tumoră neuroendocrină, neoplasm seros sau mucinos. Intervenția chirurgicală este reprezentată de pancreatectomie subtotală, adică extirparea unei părți a pancreasului.

Trebuie menționat și faptul că dacă se decide efectuarea de intervenție chirurgicală fără a fi un cancer pancreatic diagnosticat, ulterior pacientul va beneficia de urmărire imagistică asemănător perioadei preoperatorii.

În concluzie, orice descoperire întâmplătoare de formațiuni chistice pancreatice impune un consult gastroenterologic cu stabilirea unui plan de acțiune de încadrare etiopatogenetică, de urmărire și de tratament, dacă este cazul.

Chisturile pancreatice reprezintă o provocare atât pentru medici, cât și pentru pacienți, din cauza diversității lor și a potențialului de transformare malignă. Monitorizarea atentă, evaluarea periodică și intervenția timpurie sunt esențiale pentru a preveni complicațiile grave. Colaborarea strânsă cu un specialist gastroenterolog și respectarea planului de monitorizare pot asigura o gestionare eficientă a acestor formațiuni și pot contribui la menținerea sănătății pancreasului pe termen lung. Dacă aveți chisturi pancreatice sau aveți întrebări legate de această afecțiune, nu ezitați să solicitați sfatul unui medic specialist.

Vă invităm să discutați cu specialiștii noștri în oricare dintre centrele medicale DigestMed Aviației sau DigestMed Militari. De asemenea, aveți posibilitatea să vă programați vizita fie utilizândplatforma online, fie apelând la numărul 021 9306.