2025-01-30

Transplantul hepatic: Indicații și proceduri

Autor: Dr. Aurelia Chiricuta , Medic specialist gastroenterolog

Transplantul hepatic este o intervenție chirurgicală majoră, destinată pacienților cu afecțiuni hepatice ireversibile, insuficiență hepatică acută sau boli metabolice severe. Considerat unul dintre cele mai complexe transplanturi din medicina modernă, acesta implică înlocuirea ficatului afectat cu un organ sănătos, fie de la un donator decedat, fie de la un donator viu.

De-a lungul anilor, progresele în tehnica chirurgicală, imunoterapie și monitorizarea postoperatorie au condus la rate de supraviețuire semnificative, transformând această procedură într-o soluție viabilă pentru mulți pacienți. Cu toate acestea, transplantul hepatic nu este doar o intervenție chirurgicală, ci un proces complex care necesită o evaluare riguroasă a candidaților, gestionarea atentă a complicațiilor și o urmărire medicală strictă pe termen lung.

Transplantul hepatic reprezintă intervenția chirurgicală de înlocuire parțială sau totală a ficatului bolnav cu un ficat sănătos, în scop curativ sau de creștere a supraviețuirii și a calității vieții. Primul transplant hepatic din lume a fost realizat în 1963 de către Starzl și Moore, însă fără supraviețuirea bolnavului. Primul transplant hepatic de succes a fost realizat în anul 1967. Dezvoltările extraordinare în ceea ce privește tehnica chirurgicală, imunosupresia și monitorizarea post transplant au condus la rate de supraviețuire foarte mari: 83% la 1 an, 71% la 5 ani, 61% la 10 ani și 41% la 20 de ani.

I. Indicațiile transplantului hepatic

Indicațiile transplantului hepatic sunt stabilite după evaluarea mai multor factori care țin de bolnav: severitatea bolii hepatice, supraviețuirea în lipsa transplantului și post-transplant, riscurile intervenției chirurgicale și ale tratamentului imunosupresor pe viață, riscul de recurență al bolii.

Principalele indicații de transplant hepatic sunt:

A. Bolile hepatice cronice în stadiu de ciroză terminală:

• Ciroză secundară infecției VHB ± VHD / VHC;
• Ciroză etanolică;
• Ciroză secundară bolii ficatului gras asociat disfuncției metabolice;
• Ciroză autoimună;
• Ciroză biliară primitivă;
• Colangită sclerozantă primitivă;
• Ciroză biliară secundară;
• Ciroză criptogenică.

B. Insuficiență hepatică acută (fulminantă):

• Hepatită acută cu VHA / VHB;
• Hepatită acută toxic-medicamentoasă;
• Hepatită autoimună;
• Hepatită acută alcoolică (cazuri selecţionate);
• Boala Wilson;
• Sindrom Budd Chiari acut;
• Sindrom HELLP / steatoză acută de sarcină;
• Intoxicaţie cu ciuperci;
• Alte cauze (inclusiv criptogenică).

C. Boli ereditar-metabolice:

• Boala Wilson;
• Deficitul de alfa1-antitripsină;
• Hemocromatoza;
• Glicogenoze;
• Hiperoxaluria tip 1;
• Hipercolesterolemia homozigotă familială.

D. Tumori maligne:

• • Hepatocarcinom (HCC);
  • Colangiocarcinom (în anumite cazuri);
  • Carcinom fibrolamelar;
  • Hemangioendoteliom epiteloid;
  • Metastaze hepatice de cancer colorectal sau tumori neuroendocrine

E. Alte indicații:

• Sindromul Budd-Chiari (SBC);
• Boala polichistică hepatică;
• Adenoame / hemangioame hepatice multiple;
• Colestază intrahepatică familială;
• Amiloidoză familială;
• Hiperamoniemia familială;
• Atrezia biliară;
• Sindromul Rendu-Osler;
• Sindromul Alagille și altele.

În România, principala indicație de transplant hepatic este ciroza VHD, cea mai severă formă de hepatită virală. Decizia de includere pe lista de transplant se ia dacă supraviețuirea la 1 an este < 90%.

Pentru încadrarea pe lista de transplant a pacienților cu ciroză se folosesc anumite scoruri de prognostic. Scorul Child-Pugh-Turcotte prezice mortalitatea și riscul de complicații ale pacienților și poate avea valori cuprinse între 5 și 15 puncte, încadrabile în 3 clase: clasa A (5 – 6 puncte) corespunde cirozei compensate, iar clasele B și C corespund cirozei decompensate. Scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease) a fost creat pentru a prezice mortalitatea pe termen scurt în absența transplantului hepatic, în vederea prioritizării pacienților pe lista de transplant și este cel mai folosit scor prognostic, cu valori cuprinse între 6 și 40 de puncte. Un scor MELD < 9 este asociat cu o mortalitate de < 2% la 3 luni, în timp ce o valoare > 29 se corelează cu mortalitate la 3 luni de > 50%.

Evaluarea în vederea înscrierii pe lista de transplant se realizează la pacienții cu un scor Child de minim 7 puncte, scor MELD de minim 10 puncte sau la pacienții la prima decompensare (ascită, encefalopatie hepatică, sângerare variceală).

Există însă mulți factori care influențează negativ prognosticul pacienților și care nu sunt incluși în scorul MELD. Din acest considerent, au fost adăugate o serie de excepții care alocă puncte suplimentare în vederea prioritizării pacienților pe lista de așteptare: HCC, colangiocarcinom, ascită refractară, encefalopatie cronică sau recurentă, hemoragie gastro-intestinală recurentă, sindrom hepatopulmonar, hipertensiune portopulmonară, prurit refractar, colangite bacteriene recurente, SBC, sindrom Rendu-Osler, boală polichistică hepatică, neuropatie amiloidotică familială, fibroză chistică etc.

Transplantul hepatic reprezintă cea mai eficientă metodă de tratament a hepatocarcinomului care îndeplinește criteriile Milano (o singură tumoră < 5 cm sau maximum 3 tumori < 3 cm). Studiile au arătat însă răspuns bun și în cazul tumorilor care nu se încadrează în aceste criterii clasice (extra Milano).

II. Contraindicațiile transplantului hepatic

Contraindicații absolute: moarte cerebrală, sepsis, insuficiență multiplă de organe, dependență de alcool sau droguri, boli cardiace sau respiratorii severe, cancere extrahepatice active, tumori hepatice cu metastaze extrahepatice/invazie vasculară, angiosarcom hepatic, cavernom portal, modificări anatomice locale, SIDA, lipsa de suport psihologic, social și economic, lipsa de aderență la protocolul standard de monitorizare.

Contraindicații relative: vârstă avansată (în general > 70 de ani), bolile cardiovasculare, infecția HIV, colangiocarcinom, tromboză extinsă de venă portă sau venă mezenterică superioară, obezitatea morbidă, metastaze hepatice, cancere extrahepatice recente în remisie etc.

III. Evaluarea unui posibil candidat pentru transplant

Evaluarea unui posibil primitor de grefă hepatică este extrem de minuțioasă, pornind de la anamneză și examenul clinic, continuând cu investigații biologice (analize de rutină, screening infecțios extins, în special pentru agenți patogeni care se pot reactiva posttransplant – virusul hepatic B, CMV, EBV, Mycobacterium tuberculosis etc.) și alte examinări:

• Evaluare cardiologică, pneumologică, ORL, stomatologică, ginecologică, urologică, endocrinologică;
• Endoscopie digestivă superioară și inferioară;
• Evaluare imagistică abdominală prin ecografie, CT sau IRM;
• Evaluare neurologică și psihologică;
• Alte evaluări imagistice: mamografie, ecografie de sân, DEXA etc.;
• Recomandări de vaccinare profilactică pretransplant;
• Calcularea scorului MELD-Na, cu reevaluare periodică.

IV. Evaluarea unui posibil donator viu

Criteriile pe care trebuie să le îndeplinească un donator viu sunt:

• Vârstă între 18 și 60 de ani, fără boli cunoscute, inclusiv obezitate;
• Screeninguri neoplazic și infecțios extinse, negative;
• Compatibil în sistemul AB0 cu primitorul;
• Steatoză hepatică – absență sau minimă < 10%;
• Ficat remanent minim 30%.

Din cauza numărului insuficient de donatori comparativ cu numărul de persoane de pe lista de așteptare, sunt acceptați pentru transplant și donatori cu criterii extinse – obezi, vârstnici, cu infecție VHB, VHC etc., respectând anumite criterii.

V. Tipuri de transplant hepatic

În funcție de tipul donatorului:

• Transplant de la donator decedat;
• Transplant de la donator viu.

În funcție de tehnica chirurgicală:

• Transplant domino – implică 3 persoane: donatorul inițial care donează grefa unui pacient cu boală metabolică; acesta, la rândul lui, va dona ficatul afectat celei de-a treia persoane;
• Transplant auxiliar – se rezecă partea stângă a ficatului afectat, iar apoi se implantează un fragment de ficat sănătos de la donator;
• Transplant cu 2 fragmente hepatice („dual graft”) – primitorul beneficiază de 2 grefe de la 2 donatori diferiți;
• Transplant cu grefă împărțită – ficatul transplantat se împarte în 2 fragmente care se transplantează la 2 persoane diferite;
• Transplant hepatic rapid – în prima etapă transplant auxiliar, urmat de rezecția ficatului restant nativ în a doua etapă.

VI. Monitorizarea post-transplant

Imunosupresoarele sunt medicamente de bază care sunt inițiate imediat după transplant în vederea prevenirii respingerii ficatului nou de către organism (a rejetului de grefă). Tratamentul este pe viață. Există mai multe clase folosite: inhibitorii de calcineurină (CNI – tacrolimus, ciclosporină), corticosteroizii, antimetaboliții (azatioprina, mycophenolat mofetil), inhibitorii mTOR (sirolimus, everolimus) și anticorpii.

Principala clasă folosită sunt inhibitorii de calcineurină, medicamente foarte eficiente, însă grevate de multiple reacții adverse: toxicitatea renală, neurologică, riscul de diabet zaharat, hipertensiune arterială, dislipidemie, osteoporoză etc. Este necesară monitorizarea nivelului din sânge al medicamentului periodic pentru a fi păstrat în limitele țintă. În prezent sunt folosite diverse combinații de imunosupresoare pentru a scădea doza necesară de CNI, evitând astfel riscul de afectare renală. Alte riscuri asociate cu imunosupresia sunt cancerele nou apărute și sindromul metabolic.

Evaluarea pacienților este foarte frecventă în primele 3 luni post-transplant, ulterior lunar până la 1 an, după acest interval controalele devenind mai rare.

VII. Complicații post-transplant

Complicațiile post-operatorii cele mai frecvente sunt reprezentate de disfuncția grefei, rejetul de grefă, hemoragii, recurența bolii hepatice, complicații vasculare (tromboze sau stenoze de artere / vene hepatice sau vena porta), complicații biliare (fistule / stenoze).

Complicațiile medicale sunt reprezentate de:

• Cancere de novo – cele mai frecvente sunt cancerul cutanat și hematologic. Pacienții transplantați au risc de 2 – 4 ori mai mare decât al populației generale de a dezvolta cancere;
• Sindromul metabolic care include: dislipidemia, HTA, diabetul zaharat și obezitatea;
• Insuficiența renală;
• Infecții sistemice;
• Boli cardiovasculare.

Transplantul hepatic reprezintă un progres major în medicina modernă, oferind pacienților cu afecțiuni hepatice severe o șansă reală la o viață mai lungă și de calitate. Succesul intervenției depinde de o selecție atentă a pacienților și donatorilor, de managementul eficient al complicațiilor și de o monitorizare post transplant riguroasă.

Deși implică riscuri și necesită un regim medical strict, progresul tehnicilor chirurgicale, al imunosupresiei și al îngrijirii postoperatorii a îmbunătățit semnificativ ratele de supraviețuire și calitatea vieții pacienților transplantați. Pentru cei care se confruntă cu boli hepatice avansate, această procedură poate reprezenta nu doar o soluție terapeutică, ci și o șansă de a reveni la o viață normală.

Vă invităm să discutați cu specialiștii noștri în oricare dintre centrele medicale DigestMed Aviației sau DigestMed Militari. De asemenea, aveți posibilitatea să vă programați vizita fie utilizând platforma online, fie apelând la numărul 021 9306.

Referințe

1. Ghid de practică medicală în transplantul hepatic, 2024, old.ms.ro
2. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation, Martin, Eleonora De et al. Journal of Hepatology, 2024, Volume 81, Issue 6, 1040 – 1086
3. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016 Feb;64(2):433-485. doi: 10.1016/j.jhep.2015.10.006. Epub 2015 Nov 17. PMID: 26597456.
4. Gastroenterologie și Hepatologie clinică, Trifan A., Gheorghe C. et al, 2023
5. Adam R, Karam V, Cailliez V, O Grady JG, Mirza D, Cherqui D, Klempnauer J, Salizzoni M, Pratschke J, Jamieson N, Hidalgo E, Paul A, Andujar RL, Lerut J, Fisher L, Boudjema K, Fondevila C, Soubrane O, Bachellier P, Pinna AD, Berlakovich G, Bennet W, Pinzani M, Schemmer P, Zieniewicz K, Romero CJ, De Simone P, Ericzon BG, Schneeberger S, Wigmore SJ, Prous JF, Colledan M, Porte RJ, Yilmaz S, Azoulay D, Pirenne J, Line PD, Trunecka P, Navarro F, Lopez AV, De Carlis L, Pena SR, Kochs E, Duvoux C; all the other 126 contributing centers (www.eltr.org) and the European Liver and Intestine Transplant Association (ELITĂ). 2018 Annual Report of the European Liver Transplant Registry (ELTR) – 50-year evolution of liver transplantation. Transpl Int. 2018 Dec;31(12):1293-1317. doi: 10.1111/tri.13358. PMID: 30259574.