2024-05-24

Când trebuie să oprim anticoagulantele / antiagregantele înainte de o procedură endoscopică?

Autor:  Alexandru Petraru, Medic specialist gastroenterolog

Abordarea pacienților care necesită proceduri endoscopice când sunt sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante plachetare este un subiect de mare importanță în gastroenterologie. Aceste medicamente, esențiale în prevenirea formării cheagurilor de sânge, trebuie gestionate cu atenție pentru a minimiza riscurile de sângerare în timpul procedurilor endoscopice. În acest context, distincția între anticoagulante și antiagregante plachetare și înțelegerea mecanismelor lor de acțiune devine extrem de importantă pentru o pregătire adecvată a pacientului și pentru evitarea complicațiilor.

Înainte de a înțelege mai bine indicația de oprire a anticoagulantelor sau antiagregantelor plachetare, trebuie să amintim care este rolul lor, ce legătură există între acestea și examinarea endoscopică.

Care este diferența dintre anticoagulante și antiagregante?

• Atât antiagregantele, cât și anticoagulantele previn formarea de cheaguri în vase, dar funcționează în moduri diferite. Amintim că principalele celule din sânge sunt: celulele roșii (eritrocitele) care transportă oxigenul în organism, celulele albe (leucocitele) care contribuie la lupta împotriva infecțiilor și plachetele (trombocitele) cu rol major în formarea de cheaguri și prevenirea sângerărilor excesive.

• Hemostaza reprezintă procesul care stă la baza formării cheagurilor, aceasta fiind împărțită în: hemostază primară, care implică formarea unui dop plachetar prin intermediul agregării (legării) trombocitelor la nivelul endoteliului vascular și hemostază secundară, care presupune formarea cheagului de fibrină stabil cu ajutorul factorilor cascadei coagulării.

• Antiagregantele plachetare interferează cu procesul de legare al trombocitelor, iar anticoagulantele intervin asupra factorilor implicați în cascada coagulării, acestea fiind prescrise de regulă pentru prevenirea evenimentelor trombotice arteriale sau venoase. În anumite situații clinice particulare, acestea se pot asocia.

Când sunt indicate?

Primul și cel mai utilizat antiagregant este Aspirina care inhibă formarea dopului plachetar prin inhibiția ireversibilă a ciclooxigenazei, enzimă ce stă la baza agregării plachetare. Este utilizată în profilaxia primară a evenimentelor trombotice arteriale pentru stabilizarea plăcilor de aterom, la pacienții cu factori de risc cardiovascular ce predispun la accidente vasculare cerebrale ischemice (AVC), sindroame coronariene acute (infarct miocardic) și în ischemia periferică (cum este arterita obliterantă de membre inferioare).

Este indicată de asemenea în profilaxie secundară la pacienții care au avut un accident vascular cerebral ischemic, sau ca “dublă antiagregare”, alături de un antiagregant din clasa antagoniștilor de receptor P2Y12 – Tienopiridinele (Clopidogrel – Plavix, Ticagrelol – Brilique, Prasugrel – Efient), la pacienții care au avut un infarct miocardic, au efectuat angioplastie percutană cu montare de stent sau operații de by-pass la nivelul arterelor coronare.
Anticoagulantele acționează asupra cascadei coagulării inhibând direct sau indirect anumiți factori ai acesteia. Sunt indicate atât în profilaxia, cât și în tratamentul evenimentelor tromboembolice. Acestea sunt utilizate în diverse situații, cum ar fi: trombozele venoase profunde, emboliile pulmonare, sindroamele coronariene acute, precum și la pacienți cu proteze valvulare sau cu fibrilație atrială.

Se clasifică în anticoagulante injectabile (Heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică: Enoxaparină – Clexane / Dalteparină – Fragmin / Tinzaparină – Innohep, Fondaparina – Arixtra), utilizate de regulă pe parcursul spitalizării și anticoagulante orale, ce sunt de regulă prescrise la domiciliu. Cel mai vechi reprezentant al anticoagulantelor orale este Acenocumarolul / Warfarina (Sintrom, Trombostop), preferat mai ales la pacienții cu valve metalice și disfuncție renală sau hepatică severă. Acesta necesită suprapunerea cu un anticoagulant injectabil la inițiere și monitorizarea cel puțin lunară a statusului coagulării (prin monitorizarea INR) pe tot parcursul utilizării.

Anticoagulantele orale directe (Apixaban – Eliquis / Dabigatran – Pradaxa / Rivaroxaban – Xarelto / Edoxaban – Roteas) reprezintă o alternativă pentru pacienții cu fibrilație atrială sau tromboză venoasă profundă, ale căror comorbidități nu contraindică utilizarea acestora și prezintă avantajul de a nu necesita monitorizarea periodică a coagulării.

În ce constă endoscopia digestivă?

Endoscopia digestivă se împarte în endoscopie digestivă superioară (Gastroscopia), când se examinează esofagul, stomacul și prima porțiune a intestinului subțire (duodenul) și endoscopie digestivă inferioară (Colonoscopia), când este examinat întreg intestinul gros (colonul) și ultima porțiune a intestinului subțire (ileonul). Ambele proceduri utilizează tuburi flexibile de lungimi diferite, ce prezintă la capăt o cameră video prin care examinatorul poate vizualiza tractul digestiv. Sunt de asemenea dotate cu o serie de canale: de insuflație (pe care se introduce oxigen sau dioxid de carbon pentru a dilata segmentele tubului digestiv și a permite examinarea corespunzătoare a acestora), de aspirație (pe care se pot aspira secrețiile tubului digestiv, sângele și aerul introdus de examinator, la finalul investigației) și de lucru (pe care se introduc instrumente utilizate pentru prelevarea de biopsii sau efectuarea procedurilor terapeutice).

Există durere în timpul endoscopiei digestive?

Endoscopia digestivă superioară nu este dureroasă. Pacientul trebuie să se asigure că nu prezintă implanturi dentare sau proteze detașabile care ar putea fi mobilizate în timpul procedurii. Odată începută procedura, acesta poate resimți o senzație de greață / vomă odată ce endoscopul (tubul flexibil) atinge baza limbii, care se poate diminua pe parcursul efectuării procedurii. Se poate opta pentru utilizarea unui spray cu Lidocaină (Xilină) pentru amorțirea limbii și reducerea senzației de greață. Căile respiratorii rămân libere pe tot parcursul efectuării procedurii, pacientul fiind capabil să respire în tot acest timp.

În timpul endoscopiei digestive inferioare (colonoscopiei) pacientul poate simți un disconfort abdominal similar senzației de balonare, dat de insuflarea gazelor (oxigen sau dioxid de carbon),  investigație necesară pentru examinarea și parcurgerea corespunzătoare a intestinului. De asemenea, buclarea endoscopului poate apărea odată cu depășirea unghiurilor colonului și poate genera un disconfort suplimentar, dar de regulă, investigația poate fi dusă până la capăt.

Ambele proceduri pot fi efectuate atât fără sedare, cât și cu sedare ușoară (cu Midazolam) sau profundă (cu Propofol). Dacă pacienții prezintă un reflex de vomă accentuat, prag scăzut al sensibilității dureroase sau au avut intervenții chirurgicale abdominale în urma cărora se pot forma aderențe post-operatorii ce fac segmentele intestinului mai puțin flexibile, se recomandă efectuarea procedurii cu anestezie profundă, atât timp cât aceștia nu prezintă comorbidități cardio-respiratorii care ar putea contraindica acest lucru.

Când este indicată endoscopia digestivă superioară?

Diagnostică:

• Prezența simptomatologiei de tub digestiv superior (reflux gastro-esofagian, arsuri, stări de greață sau vomă, durere la nivelul etajului abdominal superior) care nu cedează după administrarea tratamentului adecvat sau la cei cu vârstă mai mare de 45 de ani.
• Dificultate (disfagie) sau durere (odinofagie) la înghițire a alimentelor.
• Vărsături recurente, de cauză incertă.
• Scădere ponderală nejustificată.
• Anemie de cauză necunoscută, pusă în evidență prin scăderea hemoglobinei.
• Exteriorizare de sânge, fie sub forma vărsăturilor cu sânge roșu sau cu aspect de ”zaț de cafea”, fie prin scaune moi, negre ”ca păcura”, sugestive pentru o hemoragie de la nivelul tractului digestiv superior.
• Istoric de ulcer esofagian, gastric sau duodenal, la pacienții aflați sub tratament anticoagulant, antiagregant sau cu antiinflamatoare non-sterioidiene pe termen lung.
• Supravegherea pacienților la care se suspectează hipertensiunea portală pentru identificarea sau tratarea varicelor esofagiene.
• Identificarea și biopsierea leziunilor puse în evidență de examenele imagistice: ulcer esofagian, gastric sau duodenal, stenoze la nivelul tractului digestiv superior, leziuni cu aspect sugestiv pentru neoplazii de tract digestiv superior.
• Evaluarea injuriei post-caustice.
• Istoric familial de cancer esofagian, gastric sau duodenal, cu vârsta mai mare de 45-50 de ani sau cu 5 ani înaintea diagnosticării cancerului.
• Pentru urmărirea pacienților cu sindroame genetice predispozante la neoplasme digestive (ex. Sindromul polipozei adenomatoase familiale, Sindrom Lynch).
• Control endoscopic la pacienții care au efectuat o procedură de chirurgie bariatrică.

Terapeutică:

• Rezecția leziunilor protruzive (polipilor) cu risc de malignizare sau risc crescut de sângerări repetate (mai ales la pacienții aflați sub tratament anticoagulant sau antiagregant), prin polipectomie, rezecție endoscopică submucosală sau disecție endoscopică submucosală.
• Tratarea leziunilor tubului digestiv superior care pot sângera, precum: ulcere, leziuni vasculare sau formațiuni tumorale pentru care se poate efectua injectarea de adrenalină, pulverizarea cu pudră hemostatică, montarea de clipuri hemostatice, coagularea cu plasma argon sau electrocoagularea.
• Ligatura varicelor esofagiene cu benzi elastice.
• Extragerea corpilor străini.
• Dilatarea endoscopică a stenozelor.
• Injectarea de toxină botulinică, dilatarea endoscopică cu balon sau miotomia endoscopică per-orală (POEM), în cazul acalaziei.
• Montarea endoscopică a unei gastro/jejunostome pentru nutriție în cazul stenozelor esofagiene ce nu permit trecerea alimentelor, iar dilatarea acestora nu este indicată / posibilă. Jejunostomia percutanată este utilizată și la pacienții cu boala Parkinson avansată, pentru a administra tratamentul direct în tractul digestiv, asigurând absorbția corespunzătoare a acestuia.
• Tratamentul endoscopic al leziunilor premaligne – ablația prin radiofrecvență a esofagului Barret cu displazie.

Când este indicată endoscopia digestivă inferioară (Colonoscopia)?

Diagnostică:

• Screening pentru cancerul colorectal la pacienții cu vârstă mai mare sau egală cu 50 de ani.
• Diareea cronică a cărei cauze nu poate fi identificată.
• Anemie de cauză necunoscută, obiectivată prin scăderea hemoglobinei
• Exteriorizarea sângelui în scaun.
• Detectarea sângelui în materiile fecale în urma efectuării unui test pentru hemoragii oculte (Hemocult) sau imunohistochimic fecal (FIT).
• Supravegherea endoscopică a pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
• Istoric familial de cancer colorectal, cu vârsta mai mare de 45-50 de ani sau cu 5 ani mai devreme decât vârsta la care a fost diagnosticat membrul familiei.
• Pentru urmărirea pacienților cu sindroame genetice predispozante la neoplasme digestive (ex.: Sindromul polipozei adenomatoase familiale, Sindrom Lynch).

Terapeutică:

• Rezecția leziunilor protruzive (polipilor) cu risc de malignizare, prin polipectomie, rezecție endoscopică submucosală sau disecție endoscopică submucosală.
• Tratarea leziunilor tubului digestiv inferior care pot sângera, precum: leziunile de rectită radică, leziuni vasculare, diverticulii, leziunile post-polipectomie sau formațiuni tumorale, pentru care se poate efectua injectarea de adrenalină, pulverizarea cu pudre hemostatice, montarea de clipuri hemostatice, ligatura, coagularea cu plasmă argon sau electrocoagularea.
• Protezarea (montarea de stent) a tumorilor stenozante.
• Extragerea corpilor străini.
• Decompresia volvulusului intestinal.

Când trebuie oprit tratamentul antiagregant sau anticoagulant?

Există două situații în care este indicată întreruperea acestora, mai precis în cazul efectuării unei proceduri endoscopice terapeutice sau în cazul hemoragiilor digestive, situație în care pacientul trebuie să se prezinte de urgență la spital pentru a fi evaluat de către un medic.

Pentru oprirea tratamentului trebuie ținut cont atât de riscul de sângerare al procedurii endoscopice, precum și de riscul de evenimente tromboembolice al pacientului.

Care sunt procedurile endoscopice cu risc scăzut de sângerare?

• Endoscopia digestivă diagnostică, cu sau fără prelevare de biopsie.
• Enteroscopia (examinarea intestinului subțire cu un endoscop cu o lungime mai mare, asistată de un dispozitiv extern sau de baloane atașate endoscopului).
• Eco-endoscopia diagnostică, fără prelevarea de biopsie și fără efectuarea unui gest terapeutic (evaluarea ecografică a organelor digestive prin intermediul unui endoscop cu o sondă ecografică montată la capătul dispozitivului).
• Montarea de stent biliar sau pancreatic prin colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP), fără efectuarea sfincterotomiei.
• Montarea unui stent esofagian, enteral (la nivelul intestinului subțire) sau colonic.

Care sunt procedurile endoscopice cu risc crescut de sângerare?

• Polipectomia, rezecția endoscopica submucosală sau disecția endoscopică submucosală.
• ERCP cu efectuarea sfincterotomiei (secționarea electrică a papilei duodenale pe o lungime de 1-1,5 cm pentru extragerea calculilor mai mari de 5 mm, tratamentul disfuncțiilor de sfincter Oddi sau facilitarea tratamentului endoscopic terapeutic – montarea de stent, dilatarea stenozelor sau prelevarea de biopsii).
• Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene.
• Montarea endoscopică a unei gastro/jejunostome.
• Eco-endoscopia cu prelevarea de biopsii sau efectuarea unui gest terapeutic (cel mai frecvent montarea unui stent pentru drenarea chisturilor pancreatice direct in stomac).
• Ablația prin radiofrecvență a leziunilor premaligne (ex. Esofagul Barret cu displazie) la nivel esofagian sau gastric.

Cum stabilim riscul de tromboză arterială în cazul opririi antiagregantelor plachetare?

Risc scăzut de tromboză arterială:

• boală cardiacă ischemică, fără prezența unui stent coronarian;
• boală cerebrovasculară;
• boală vasculară periferică.

Risc crescut de tromboză arterială:

• prezența unui stent farmacologic activ, în primele 12 luni de la montare;
• prezența unui stent metalic, în prima luna de la montare.

Cum stabilim riscul de eveniment tromboembolic în cazul opririi tratamentului anticoagulant oral?

Risc tromboembolic scăzut:

• fibrilație atrială, fără asocierea factorilor de risc cardio-vascular (scor CHA2DS2-VASc </= 4);
• prezența unei valve biologice;
• mai mult de 3 luni de la ultimul eveniment tromboembolic.

Risc tromboembolic crescut:

• fibrilație atrială cu accident vascular cerebral ischemic sau accident ischemic tranzitor în antecedente, ce asociază 3 sau mai multe din următoarele criterii: Insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială (TA > 140/90 mmHg), vârstă mai mare de 75 de ani sau diabet zaharat;
• fibrilație atrială, cu stenoză mitrală sau prezența unei valve metalice/organice;
• prezența unei valve metalice mitrale sau aortice;
• mai puțin de 3 luni de la ultimul eveniment tromboembolic;
• tromboembolism venos anterior, aflat sub tratament cu Acenocumarol / Warfarină (Sintrom, Trombostop), cu INR ce trebuie menținut la 3,5.

Cum procedăm în cazul procedurilor endoscopice cu risc scăzut de sângerare? (ex. Endoscopie digestivă diagnostică cu sau fără prelevare de biopsie)

• Ghidurile recomandă continuarea tratamentului antiagregant plachetar (Aspirină, Plavix, Efient, Brilique).
• La pacienții aflați sub tratament anticoagulant cu Sintrom se va recolta INR cu o săptămână înaintea efectuării procedurii, iar dacă acesta se află în afara intervalului terapeutic, dar este < 5, se va scădea doza zilnică până când revine la intervalul dorit.
• La pacienții aflați sub tratament cu anticoagulante orale directe – DOAC (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Roteas) nu se va administra comprimatul în dimineața efectuării procedurii, aceasta putând fi efectuată în siguranță la 12 ore după ultima doză de Eliquis sau Pradaxa (care se administrează de 2 ori pe zi) și la 24 de ore după ultima doză de Xarelto sau Roteas (care se administrează o singură dată pe zi).
• În cazurile cu risc de acumulare al DOAC (insuficiență renală, vârstă înaintată, utilizare concomitentă a altor medicații), oprirea DOAC poate fi luată in considerare cu 12-24 ore mai devreme.
• După o procedură cu hemostază imediată și completă, anticoagulantele orale directe pot fi reîncepute în ziua următoare, la cel puțin 24 de ore după procedură.

Cum procedăm în cazul procedurilor endoscopice cu risc crescut de sângerare (ex. Polipectomie)?

Tratamentul Antiagregant Plachetar

• De principiu, tratamentul cu aspirină poate fi continuat pentru orice procedură endoscopică, cu excepția ampulectomiei (rezecției endoscopice a papilei duodenale), caz în care se va întrerupe cu cel puțin 7 zile înainte de intervenție. Uneori, medicul gastroenterolog poate opta pentru întreruperea acesteia în cazul anumitor proceduri cu risc crescut de sângerare, dacă aceasta a fost prescrisă pentru profilaxie primară. Când este prescrisă pe termen lung pentru profilaxie secundară, aspirina reduce cu o treime evenimentele vasculare, iar întreruperea acesteia a fost asociată cu o creștere de trei ori a riscului cardiovascular și a evenimentelor cerebro-vasculare în primele 7-10 zile de la întrerupere. Astfel, oprirea aspirinei în această situație se va face doar cu acordul medicului cardiolog curant, dacă situația o impune.
• La pacienții cu risc scăzut de tromboză arterială, antiagregantele de tipul tienopiridinelor (Plavix, Efient, Brilique) pot fi oprite cu 5-7 zile înaintea efectuării procedurii, cu indicația de a fi reluate ulterior la 1-2 zile. Tratamentul cu aspirină va fi continuat dacă este deja prescrisă.
• În cazul pacienților cu risc crescut de tromboză arterială se poate lua în considerare oprirea tienopiridinelor (Plavix, Efient, Brilique), dacă au trecut 6-12 luni de la montarea unui stent farmacologic activ sau mai mult de 1 lună de la montarea unui stent metalic, cu menținerea tratamentului cu aspirină. Aceasta decizie va fi luată doar după consultarea medicului cardiolog curant și a pacientului, pentru a evalua atent riscurile și beneficiile implicate.

Tratamentul Anticoagulant Oral

• La pacienții aflați sub tratament cu Sintrom, cu risc tromboembolic scăzut, se va opri tratamentul cu 5 zile înaintea procedurii, cu evaluarea coagulării prin recoltarea INR, care trebuie sa fie 1,5. Tratamentul poate fi reluat ulterior în seara procedurii, cu monitorizarea INR pentru a se asigura că este în intervalul terapeutic.
• La cei care urmează tratament cu Sintrom, dar au risc tromboembolic crescut, se va opri tratamentul cu 5 zile înaintea efectuării procedurii, la 2 zile de la oprire se va iniția tratamentul anticoagulant injectabil la domiciliu cu heparină cu greutate moleculară mică (Clexane) până în seara de dinaintea procedurii. Tratamentul cu Sintrom poate fi reluat în seara procedurii în doza obișnuită, suprapus cu tratamentul cu Clexane, până la obținerea unui INR aflat în intervalul terapeutic.
• La pacienții care urmează tratament cu anticoagulante orale directe (Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Roteas) se va administra ultima doză cu 3 zile înaintea efectuării procedurii endoscopice (ex. dacă procedura se va efectua în ziua de luni, ultima administrare se va face vineri). În mod particular, în cazul tratamentului cu Pradaxa la pacienții cu funcție renală afectată (Clearance al creatininei între 30-50 ml/min), ultima doză va fi administrată cu 5 zile înaintea efectuării procedurii. Acestea pot fi reluate apoi la 2-3 zile, în funcție de tipul procedurii și riscul de sângerare. În cazurile cu risc tromboembolic mare, se poate administra Clexane la 6-8 ore după procedură, cu reluarea anticoagulantului oral direct la 2-3 zile.

Trebuie menționat faptul că întreruperea tratamentului antiagregant sau anticoagulant trebuie făcută doar sub supravegherea unui medic și pacientul nu trebuie să oprească din proprie inițiativă aceste medicamente fără ca medicul să indice acest lucru.

În concluzie, managementul pacienților care urmează tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare înainte de procedurile endoscopice este esențial pentru siguranța și eficacitatea intervențiilor. Prin înțelegerea profundă a modului în care aceste medicamente influențează coagularea și stabilirea unor protocoale clare pentru întreruperea sau continuarea tratamentului, medicii pot reduce semnificativ riscurile asociate și pot îmbunătăți rezultatele clinice pentru pacienți. Colaborarea interdisciplinară și aderarea la ghidurile clinice actualizate sunt, de asemenea, vitale pentru a naviga cu succes acest aspect complex al îngrijirii gastroenterologice.

Vă invităm să discutați cu specialiștii noștri în oricare dintre centrele medicale DigestMed, Aviației sau Militari. De asemenea, aveți posibilitatea să vă programați vizita fie utilizând platforma online, fie apelând la numărul 021 9306.

Bibliografie

1. Andrew M. Veitch, Franco Radaelli, Raza Alikhan et. al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Endoscopy 2021; 53(09): 947-969.
2. Sigrun Halvorsen, Julinda Mehilli, Salvatore Cassese et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270.
3. Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioan Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea. Gastroenterologie și Hepatologie clinică – Ediție revizuită și completată. Editura Medicală, 2023.  ISBN: 978-973-39-0944-6.